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郵便番号・電話番号・E-Mailアドレスは半角文字でご入力ください。
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入力時に＊マークのある項目は必ずご入力ください。
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●お名前*
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姓
名
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●フリガナ*
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セイ
メイ
（カタカナ全角）
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●コード番号
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（ダイレクトメールの宛名の下に25桁の英数字が記載されている場合は、ハイフン(-)なしでご記入をお願いします。）
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●自宅・会社*
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自宅
会社 （いずれかにチェックをして下さい。） |
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●郵便番号*
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〒
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（半角・7桁）
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●DMお届け先住所*
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（番地等の数字全角。ビル・マンション名、部屋番号も入力してください。）
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●会社名
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●部署名
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●連絡先電話*
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（半角・市外局番からご入力ください。）
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●E-Mail*
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●ご購読雑誌名
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●読者番号
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●通信欄
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：複数の雑誌をご購読の場合は、雑誌名を通信欄にご記入ください。
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ご入力いただいた内容は、お手続きにあたり、すでにお預かりしている情報との確認のために利用します。
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※送信前に、入力内容をもう一度、ご確認ください。
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