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下記項目にチェックし、必要事項にご記入のうえ、送信してください。
（変更をご希望の【1】、【2】をご記入ください。）
（無料期間のみご利用されての解約はお受けできません。）
▼現在の氏名（管理責任者）、住所、会社名、電話番号、E-mailアドレス、GOKUU会員番号をご記入ください。
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| 氏名（管理責任者）＊ |
姓： 名：
セイ： メイ：
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| 住所＊ |
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| 会社名＊ |
・株式会社、有限会社等は省略せずに入力してください。
・全角１文字の "(株)" や "(有)" 等は、環境によって文字化けする可能性があるため使用しないでください。
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| 電話番号＊ |
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| E-mailアドレス＊ |
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| GOKUU会員番号＊ |
お申込み後にお送りしたハガキに記載の10桁もしくは7桁の数字をご記入ください。 |
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※ご登録内容と一致しない場合、確認のお電話をさせていただく場合がございます。
【1】変更をご希望の場合は、変更後の情報をご記入ください。
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姓： 名：
セイ： メイ：
※氏名を変更する場合、ご登録のクレジットカード変更依頼書を別送させていただきます。 |
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・株式会社、有限会社等は省略せずに入力してください。
・全角１文字の "(株)" や "(有)" 等は、環境によって文字化けする可能性があるため使用しないでください。
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【2】コース変更をご希望の方は以下にもチェックとご記入をお願いします。 |
| 現受講コース |
受講者数：～30名
受講者数：～60名
受講者数：～100名
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| 変更後受講コース |
受講者数：～30名
受講者数：～60名
受講者数：～100名
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| 会員番号記入欄 |
日経トップリーダープラチナ会員もしくは日経トップリーダー経営者クラブ会員の方は、それぞれの会員番号をご記入ください。 |
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※料金は翌月分のご請求から変更になります。
▼管理責任者以外の方が本解約の連絡先になる場合は必ずご記入ください。
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| 代理ご担当者 |
姓： 名：
セイ： メイ： |
| 部署 |
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| 役職 |
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